Si alguna vez has tenido problemas para obtener un medicamento con receta, lo más probable es que te hayas topado con un gerente de beneficios farmacéuticos.
Esas empresas, conocidas como PBM por su sigla en inglés, desempeñan un papel crucial, aunque poco conocido, al momento de decidir qué medicamentos puedes obtener y cuánto tendrás que pagar de tu bolsillo. Son intermediarios en el complejo sistema sanitario estadounidense, y trabajan en nombre de tu empresa empleadora o de programas gubernamentales de seguros como Medicare, que cubren la mayor parte de los costos de los medicamentos recetados.
El trabajo de esas empresas es ahorrar dinero en tus medicamentos. Pero The New York Times descubrió que las tres principales PBM a menudo hacen que tengas que pagar más de lo que deberías.
¿Cómo sé qué PBM tengo?
La mayoría de los estadounidenses confían en uno de los tres grandes proveedores: CVS Caremark, Express Scripts y Optum Rx. Aunque tengas un proveedor más pequeño, como Prime Therapeutics, puedes verte afectado por las prácticas comerciales de esos tres gigantes. (Esto se debe a que muchas PBM más pequeñas delegan parte de sus tratos con las farmacéuticas a sus competidores más grandes).
Esto es diferente del seguro médico que cubre tus visitas al médico o una estancia en el hospital. Mientras que, por lo general, puedes elegir tu plan de salud durante el periodo anual de inscripción abierta de tu empresa, tu PBM lo eligen por ti.
Sueles recibir por correo una tarjeta de identidad que te indica qué PBM tienes. También puedes solicitarlo al departamento de recursos humanos de tu empresa empleadora.
Si estás afiliado a Medicare, puedes elegir un plan de seguro cada año, pero la página web gubernamental que te permite comparar planes no identifica cuál PBM está vinculado a cada plan. Es posible que te envíen por correo una tarjeta de identidad de tu PBM, o puedes tratar de llamar a tu plan de Medicare.
¿Qué hace mi PBM?
El PBM te afecta más directamente al elegir los medicamentos que tu seguro cubrirá y al decidir cuánto pagarás de tu bolsillo por ellos.
Además, elabora una lista de medicamentos cubiertos, conocida como formulario. También decide qué medicamentos sugerirá que compres, haciendo que sean más baratos. Te disuade de tomar otros fármacos encareciéndolos o poniéndole trabas, como exigirte que primero pruebes otros productos. La aseguradora o la empresa empleadora aprueban las recomendaciones del PBM.
¿Mi PBM me está cobrando de más?
Si los precios que pagas por tu medicación te parecen elevados, puede ser difícil saber qué parte del sistema sanitario tiene la culpa. A veces, la responsabilidad no recae en el PBM, sino en tu empresa empleadora o tu compañía de seguros que podrían ofrecen beneficios mezquinos. Pero hay varias situaciones comunes en las que las prácticas comerciales del PBM son la razón principal de que pagues demasiado.
A veces, el PBM obliga a los pacientes a tomar un medicamento de marca aunque exista una versión genérica más barata. Si pagas mucho por un medicamento de marca, pregunta a tu médico o farmacéutico si existe una alternativa más barata.
Incluso cuando tomas un genérico, tu PBM puede estar obligándote a pagar más de lo que te costaría si lo pagaras con tu propio dinero —sin utilizar el seguro— en tu farmacia local o en una farmacia en línea. Esto suele ocurrir con los medicamentos genéricos para enfermedades crónicas como el cáncer o la esclerosis múltiple.
Evalúa las opciones para pagar el medicamento, en vez de utilizar tu seguro. Por ejemplo, GoodRx, que ofrece una lista de precios de las farmacias más cercanas, o Mark Cuban Cost Plus Drugs Company, una farmacia en línea que vende cientos de medicamentos.
